16平林-嘉義縣學生諮商輔導中心COVID-19居家隔離學生關懷基本資料
◎ 請導師協助告知家長，本表單完成送出後次日，將由嘉義縣輔導教師進行電話後續關懷，謝謝。
   
◎ 嘉義縣學生輔導諮商中心關懷專線電話：05-2949193*12

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填寫人姓名(導師) *
填寫人手機(導師) *
導師填寫此表日期 *
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學生開始居家隔離日期 *
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學生姓名 *
學校/班級  (例：太保國小六年三班) *
住家電話 *
照顧者 (例：學生母親) *
照顧者手機號碼 *
學生健康狀況 *
學生學習狀況 *
學生生活狀況 *
是否有同校其他兄弟姊妹 *
同校兄弟姊妹班級/姓名 (若沒有請填無) *
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